법에 「착오청구」라는 처분 유형이 따로 있지는 않습니다. 같은 잘못된 청구라도 심사 단계의 조정으로 끝나는지, 현지조사에서 「속임수나 그 밖의 부당한 방법」에 의한 부당청구로 판단되는지, 서류 위조·변조나 속임수에 의한 거짓청구로 판단되는지에 따라 결과가 크게 갈립니다. 부당청구는 환수와 요양기관 업무정지·과징금, 거짓청구는 여기에 의사 개인의 자격정지와 형사처벌, 명단 공표까지 더해질 수 있습니다.

세 갈래의 구분

첫째, 심사 조정입니다. 요양기관의 청구는 심사평가원이 심사해 결과를 공단과 요양기관에 알리고(국민건강보험법 제47조 제2항), 결과에 이의가 있으면 처분을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 문서로 이의신청할 수 있습니다(제87조 제2항·제3항). 둘째, 부당청구입니다. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하면 공단이 그 금액을 징수하고(제57조 제1항), 보건복지부장관은 1년 범위에서 업무정지를 명하거나(제98조 제1항 제1호) 이를 갈음해 부당금액의 5배 이하 과징금을 부과할 수 있습니다(제99조 제1항). 셋째, 거짓청구입니다. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하면 의사 개인의 자격정지 사유가 됩니다(의료법 제66조 제1항 제7호).

처분 기준의 차이

업무정지 기간은 월평균 부당금액과 부당비율로 정합니다. 가장 낮은 구간은 5일이고, 부당비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일씩 더해 최대 365일까지 갑니다. 과징금은 업무정지 기간에 따라 총부당금액의 2배에서 5배입니다(국민건강보험법 시행령 별표 5). 거짓청구에 따른 의사 자격정지는 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율에 따라 1개월부터 10개월까지입니다(의료관계 행정처분 규칙 별표 2. 가. 38), 부표 1). 개설자가 이 자격정지를 받으면 그 기간에는 의료기관도 의료업을 할 수 없고(의료법 제66조 제3항), 이 자격정지처분은 사유가 발생한 날부터 7년이 지나면 할 수 없습니다(같은 조 제6항, 공소가 제기되면 재판 확정 때까지 시효 정지). 거짓청구는 사기죄(형법 제347조 제1항, 2025. 12. 23. 개정 후 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금)로 수사받을 수 있고, 서류 위조·변조로 거짓 청구해 처분을 받은 요양기관은 거짓청구액이 1,500만원 이상이거나 비율이 20% 이상이면 명칭과 대표자 성명 등이 공표될 수 있습니다(국민건강보험법 제100조 제1항).

실제로 다투는 지점

실수였다고 설명하더라도 같은 유형이 오래 반복됐거나 실제 진료와 다른 내용이 기록에 남아 있으면 부정한 방법으로 판단될 여지가 있습니다. 주로 따져지는 것은 속임수의 고의가 있었는지, 청구 프로그램 설정이나 직원 입력 오류처럼 대표자가 알기 어려웠던 사정인지입니다. 업무정지·과징금은 적발 전 자진 신고했거나 대표자가 알 수 없었던 불가항력적 사유가 객관적으로 증명되면 2분의 1 범위에서 줄이거나 면제할 수 있지만, 속임수를 쓴 경우에는 감면 대상에서 빠집니다(시행령 별표 5 제4호).

• 현지조사 확인서에 서명하기 전에 위반 유형, 대상 기간, 금액 산정 근거 확인
• 청구 프로그램 설정 변경 이력, 코드 입력 지침 등 착오를 보여 줄 객관 자료 확보
• 진료기록은 사후에 고치지 말고 원본 그대로 유지