2026. 12. 24.부터 개정 국민건강보험법 제41조의6이 시행되어 보건복지부장관이 「요양급여내역 확인시스템」을 구축·운영하게 됩니다. 요양기관이 실시하려는 요양급여가 인정횟수 등 기준에 맞는지 확인하는 데 필요한 정보시스템이고, 요양기관은 정당한 사유가 없으면 정보 제공과 실시간 연계 요청에 따라야 합니다. 2026년 10월 현재 인정횟수 등 구체적인 기준을 정할 보건복지부령은 아직 공포되지 않았습니다.

무엇이 새로 생기나

시스템의 목적은 「환자의 안전 및 과도한 의료 이용의 방지」이고, 확인 대상은 보건복지부령으로 정하는 요양급여 대상별 인정횟수 등 기준입니다(제41조의6 제1항). 운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있으며(같은 조 제2항), 같은 날 시행되는 시행령 제18조의5는 구축·운영 업무를 심사평가원에 맡긴다고 정했습니다. 보건복지부장관과 심사평가원은 요양기관에 ① 시스템 운영에 필요한 정보(개인정보 보호법상 민감정보·고유식별정보 포함)의 제공, ② 요양기관이 쓰는 시스템과의 실시간 연계를 요청할 수 있습니다(같은 조 제3항). 정보 제공과 연계의 구체적인 방법도 보건복지부령으로 정합니다(같은 조 제4항).

따르지 않으면 바로 처벌되나

이번 개정(법률 제21235호)으로 바뀌는 조문은 제41조의6 신설과 제43조 정비이고, 요청에 따르지 않은 것 자체를 처벌하거나 과태료를 매기는 조항은 들어 있지 않습니다. 다만 인정기준을 넘긴 급여를 청구하면 심사평가원 심사(제47조 제2항)에서 조정될 수 있고, 기준을 넘긴 사실을 감추려고 기록이나 청구 내용을 사실과 다르게 만들면 「속임수나 그 밖의 부당한 방법」으로 비용을 받은 것이 되어 부당이득 징수(제57조 제1항)와 1년 범위의 업무정지(제98조 제1항 제1호) 대상이 될 수 있습니다. 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 수정하는 것은 의료법 제22조 제3항 위반이기도 합니다.

실제로 문제 되는 지점

현장에서는 환자가 다른 병원에서 같은 검사·처치를 받은 사실을 몰랐다는 사정이 자주 나옵니다. 시스템이 시행된 뒤에는 확인할 수 있었는데 확인하지 않았다는 점이 불리한 사정으로 거론될 수 있습니다. 반대로 시스템 장애나 연계 미비로 확인하지 못했다면 그 경위를 남겨 두어야 나중에 설명할 근거가 됩니다. 기준을 넘더라도 의학적으로 필요한 경우라면 그 판단 이유를 진료 당시 진료기록에 상세히 적어 두는 것이 기본적인 대비입니다.

• 사용 중인 전자차트·청구 프로그램 업체에 시스템 연계 준비 일정을 확인할 것
• 보건복지부령(인정횟수 등 기준, 정보 제공·연계 방법)이 공포되면 우리 병원의 주요 청구 항목과 대조할 것
• 민감정보가 오가는 만큼 연계 담당자와 접근 권한을 정해 둘 것
• 기준을 넘는 급여가 필요할 때 의학적 사유를 기록하는 방식을 진료진과 맞춰 둘 것

이 문제가 현지조사나 환수 통지로 이어졌다면 청구 경위와 기록을 먼저 정리한 뒤 대응 방향을 정하는 것이 좋습니다.